Adopted: December 1987
Revised: August 2024
Student_____________________________________DOB ___________Grade ___________ School Yr ___________ School__________________________________________________ Allergies________________________________________
NOTE: Medication must be supplied in original labeled prescription bottle.*No narcotic pain medication will be administered during the school day unless authorized by a authorized healthcare provider.
| Medication | Controlled Substance Yes/No | ICD-10Medical condition | Dose | Time | Route | Possible side effects |
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| 3. |
other considerations/directions________________________________________________
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signature of authorized healthcare provider print name of authorized healthcare provider date
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clinic name clinic phone clinic fax
Autorización de Padres/Tutor
1. Solicito que el/los medicamento/s mencionados anteriormente se administren durante el horario escolar según lo indique el proveedor de salud autorizado de mi estudiante. También solicito que se administre/n el/los medicamento/s en las excursiones según lo prescrito.
2. Notificaré a la escuela sobre cualquier cambio en el/los medicamento/s, es decir, cambio de dosis, suspensión del medicamento, etc.
3. Doy permiso para que el/los medicamento/s sea/n administrado/s por personal escolar capacitado cuando sea delegado por la enfermera de la escuela en su ausencia.
4. Libero al personal de la escuela de responsabilidad en caso de que se produzcan reacciones adversas por tomar el medicamento.
5. Este consentimiento puede ser revocado en cualquier momento enviando un aviso por escrito a la enfermera escolar licenciada.
6. Entiendo que estoy obligado a recoger los medicamentos controlados cuando lo solicite la escuela.
7. Designo al distrito escolar como entidad autorizada para transportar medicamentos no controlados con fines de destrucción si las cantidades no utilizadas permanecen en posesión del personal escolar.
______________________________________________________________________________________________________________________________________ Firma del Padre/Tutor Fecha Vínculo con el estudiante
Permiso para Divulgar Información
1.Doy permiso para que la enfermera de la escuela se comunique, según sea necesario, con el personal de la escuela sobre la condición médica de mi hijo/a y la acción de medicamento/s.
2.Doy permiso para que la enfermera de la escuela consulte con el proveedor de atención médica autorizado de mi hijo sobre cualquier pregunta relacionada con los medicamentos enumerados o la condición médica que está siendo tratada con medicamentos.
3.Doy permiso para que el proveedor de atención médica autorizado divulgue información relacionada con la(s) medicación(es) y afección(es) médica(s) mencionadas a la enfermera escolar autorizada.
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Firma del Padre/Tutor Fecha Vínculo con el estudiante
Entregue este formulario a: ________________________________________________ ______________________ ______________________
RN, Licensed School Nurse Phone Fax