Adopted: December 1987
Revised: April 2015
Estudiante Fecha de nacimiento Grado Año escolar Escuela Alergias
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NOTA: Los medicamentos deben suministrarse en el frasco de prescripción original etiquetado. *No se administrarán analgésicos narcóticos durante el día escolar a menos que lo autorice un médico. |
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Medicamento |
ICD-10/Condición médica |
Dosis |
Hora |
Ruta |
Posibles efectos secundarios |
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1. |
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2. |
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3. |
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Otras consideraciones/direcciones
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firma del médico/recetador autorizado nombre del médico/recetador autorizado fecha
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nombre de la clínica teléfono de la clínica fax de la clínica