Adopted: January 1978
Revised: May 2018
Nombre completo del estudiante
Fecha de nacimiento ____ /____ /____
Escuela Grado
Nombre del padre/acudiente
Dirección del padre/acudiente
Yo autorizo a
Nombre y número del distrito escolar y persona responsable
Dirección ciudad estado cremallera
Número de teléfono correo electrónico número de fax
Marque la que corresponda: □ Para proveerle la siguiente información a:
□ Para solicitarle la siguiente información a:
Nombre, cargo, organización (razón social)
Dirección ciudad estado cremallera
Número de teléfono correo electrónico número de fax
Propósito de la solicitud:
Los archivos escolares pueden ser revisados por el padre/acudiente o el estudiante (de 18 años de edad o mayor). Bajo petición previa se proveerá una copia de este formulario de consentimiento. Información que se suministrará/solicitará:
_____ Resultados de evaluaciones (exámenes) ____ Informes de la oficina de Servicio Social
y otra información personal educativa de ____ Informes de psiquiatría
la carpeta acumulativa ____ Historia médica (incluidos servicios conexos)
____ Abuso de sustancias químicas/informes de ____ Información psicológica
Dependencia ____ Otros (especifique)
____ Expediente de salud
____ Observaciones de los consejeros, los profesores,
personal escolar
____ Estudio del niño(a), informes de educación especial
(incluidos los servicios relacionados)
TENGA EN CUENTA QUE: Entiendo que esta autorización tiene efecto a partir del día en que la firme. Esta tiene efecto hasta el:__________________ (mes, día, año) y no por un plazo superior a un año a partir de la fecha de la firma. También entiendo que puedo revocar (anular) esta autorización en cualquier momento, mediante una solicitud escrita dirigida a la persona identificada en la parte superior de este formulario, o a la directora del plantel escolar. Yo puedo reusarme a firmar esta autorización y ésto no interferirá para que mi hijo/a reciba servicios educativos. Entiendo que tengo derecho a obtener una copia de ésta autorización. Entiendo que las leyes que protegen la información publicada pueden permitir o requerir que ésta sea publicada nuevamente, pero únicamente hasta donde la ley lo permite.
DECLARACION HIPAA: Si éste formulario de consentimiento (autorización) se provee para compartir “Información de Salud Protegida” (PHI: protected health information) como está definido por la Ley de Privacidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA: Health Insurance Portability and Accountability Act), entiendo que una nueva publicación de la información del, PHI hecha por el receptor, ya no puede ser protegida por HIPAA. El tratamiento, el pago, el registro o elegibilidad de beneficios de un plan de salud o de un proveedor de cuidado de salud no puede estar condicionado a la obtención de consentimiento o autorización.
Firma Fecha
Padre/acudiente o estudiante (de 18 años de edad o mayor)
Las fotocopias son aceptadas como original