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505.2.3P - Spanish Prior Consent to Release Private Data To or From an Outside Agency/Person

505.2.3P - Spanish Prior Consent to Release Private Data To or From an Outside Agency/Person

Adopted:  January 1978
Revised:  May 2018

 

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Nombre completo del estudiante                                                                        

Fecha de nacimiento ____ /____ /____

Escuela                                                                                    Grado              

Nombre del padre/acudiente                                                                                                                                         

Dirección del padre/acudiente                                                                                                                                      

Yo autorizo a                                                                                                                                                                    

                        Nombre y número del distrito escolar y persona responsable

                                                                                                                                                                                   

                        Dirección                                   ciudad                          estado                                      cremallera

                                                                                                                                                                                   

                        Número de teléfono                    correo electrónico                                                            número de fax              

Marque la que corresponda:        Para proveerle la siguiente información a:

                                                            □ Para solicitarle la siguiente información a:

                                                                                                                                                                                   

                        Nombre, cargo, organización (razón social)

                                                                                                                                                                                                            Dirección                                   ciudad                          estado                                      cremallera

                                                                                                                                                                                   

                        Número de teléfono                         correo electrónico                                                            número de fax

 

Propósito de la solicitud:                                                                                                                                               

Los archivos escolares pueden ser revisados por el padre/acudiente o el estudiante (de 18 años de edad o mayor). Bajo petición previa se proveerá una copia de este formulario de consentimiento.   Información que se suministrará/solicitará:

_____    Resultados de evaluaciones (exámenes)                          ____      Informes de la oficina de Servicio Social

            y otra información personal educativa de                        ____      Informes de psiquiatría

            la carpeta acumulativa                                                  ____      Historia médica (incluidos servicios conexos)

____      Abuso de sustancias químicas/informes de                    ____      Información psicológica                   

Dependencia                                                                 ____      Otros (especifique)                                               

____      Expediente de salud                                                                                                                                         

____      Observaciones de los consejeros, los profesores,                                                                                                 

            personal escolar                                                                                                                                               

____      Estudio del niño(a), informes de educación especial                                                                                           

(incluidos los servicios relacionados)

TENGA EN CUENTA QUE: Entiendo que esta autorización tiene efecto a partir del día en que la firme.  Esta tiene efecto hasta el:__________________ (mes, día, año) y no por un plazo superior a un año a partir de la fecha de la firma.  También entiendo que puedo revocar (anular) esta autorización en cualquier momento, mediante una solicitud escrita dirigida a la persona identificada en la parte superior de este formulario, o a la directora del plantel escolar.  Yo puedo reusarme a firmar esta autorización y ésto no interferirá para que mi hijo/a reciba servicios educativos.  Entiendo que tengo derecho a obtener una copia de ésta autorización.  Entiendo que las leyes que protegen la información publicada pueden permitir o requerir que ésta sea publicada nuevamente, pero únicamente hasta donde la ley lo permite.

DECLARACION HIPAA: Si éste formulario de consentimiento (autorización) se provee para compartir “Información de Salud Protegida” (PHI: protected health information) como está definido por la Ley de Privacidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA: Health Insurance Portability and Accountability Act),  entiendo que una nueva publicación de la información del, PHI hecha por el receptor, ya no puede  ser protegida por HIPAA.  El tratamiento, el pago,  el registro o elegibilidad de beneficios de un plan de salud o de un proveedor de cuidado de salud no puede estar condicionado a la obtención de consentimiento o autorización.

Firma                                                                                                  Fecha                                                             

Padre/acudiente o estudiante (de 18 años de edad o mayor)

Las fotocopias son aceptadas como original