Adopted: October 2012
Revised: February 2015
Download 503.8P Spanish - Report of Bullying Behavior
El Distrito 196 prohíbe toda forma de acoso escolar y tomará medidas para detener el acoso escolar cuando exista una conexión entre el acoso escolar y el ambiente escolar.
El acoso escolar se define como una conducta de intimidación, amenaza, abuso o daño que es objetivamente ofensiva y (1) hay un desequilibrio real o percibido de poder entre el estudiante que participa en la conducta y el objetivo de la conducta y la conducta es repetida o forma un patrón o (2) materialmente y sustancialmente interfiere con las oportunidades educativas de un estudiante o el rendimiento o la capacidad de participar en las funciones o actividades escolares o recibir beneficios escolares, servicios o privilegios.
Rellene este formulario si cree que es víctima de acoso escolar o quiere denunciar el acoso en nombre de otra persona.
Escuela y grado:
Su nombre (letra de molde):
Numero de teléfono:
Fecha(s) aproximada(s) y frecuencia del acoso alegado:
Nombre de la(s) persona(s) que cree que le ha(n) acosado a usted o a otra persona:
Nombre de la víctima del alegado acoso (si no es usted):
Indique todos los testigos que estaban presentes cuando se produjo el acoso:
¿Dónde ocurrió el acoso?
Describa el acoso de la manera más clara posible, incluyendo detalles relevantes tales como si el acoso alegado fue físico o verbal, y si hubo algún daño o temor de daño como resultado del acoso:
Este informe se presenta en base a mi honesta creencia de que soy víctima o testigo de acoso escolar. Certifico que la información que he proporcionado en este informe es verdadera y completa a mi mejor entender.
Firma del informante X Fecha__
Firma del funcionario de la escuela X Fecha de recibo
Nombre en letra de molde del funcionario de la escuela X____________________________________
Respuesta del distrito escolar a la denuncia de acoso escolar
(sólo para uso de la oficina)
Marque una de las casillas y complete las secciones correspondientes:
□ Las alegaciones que aparecen en este informe se investigaron y no se comprobaron o se consideró que no se ajustan a la definición de "acoso".
Breve resumen que fundamenta la conclusión:
Administrador X Fecha:
□ Las alegaciones contenidas en este informe fueron investigadas y corroboradas.
Breve resumen que fundamenta la conclusión:
Medidas de corrección y de restauración adoptadas, incluyendo los recursos comunitarios apropiados disponibles, según corresponda:
Administrador X Fecha
Se ha contactado a los padres o tutores de la víctima y del acosador:
Administrador X Fecha
Reunión de seguimiento después de dos semanas con la víctima:
Administrador X Fecha
El acoso escolar ha parado: Si □ No □
Si la respuesta es no, deben tomarse medidas adicionales de acuerdo con el Reglamento Administrativo 503.8AR, sección 5.7.
Comentarios y/o medidas adicionales tomadas:
Este formulario contiene datos privados y/o confidenciales y debe mantenerse de acuerdo con la Ley de Derechos Educativos y Privacidad de la Familia (FERPA) y la Ley de Prácticas de Datos del Gobierno de Minnesota (MGDPA). Está sujeto al programa general de retención de registros del distrito escolar.