Adopted: June 2014
Revised:
Fecha ______________________
Estimado padre/madre/tutor de _____________________________________,
escriba el nombre del alumno en letra de imprenta
A. Su hijo(a) debe estar al día con todas las vacunas obligatorias o proporcionar documentación de exención, a fin de permanecer en la escuela. No tenemos registro de las siguientes inmunizaciones:
DTaP
Polio
MMR
Hib
Varicela
Neumocócica (2 a 24 meses)
Hepatitis A
Hepatitis B
B. Complete una de las cuatro opciones que figuran más abajo y entregue la documentación correspondiente a la enfermera escolar:
1. Una vez que la inmunización indicada más arriba haya sido aplicada, escriba la fecha (mes, día, año) de la inmunización en el Formulario de Inmunización de Educación Temprana, que figura en el reverso de este documento, firme donde se indica y devuélvalo a su enfermera escolar; o
2. Si su hijo ha recibido por lo menos una serie de inmunizaciones y va a completar las mismas dentro de los próximos ocho meses, el médico debe indicarlo así y debe firmar el Formulario de Inmunización de Educación Temprana, que figura en el reverso de este documento; luego devuelva el documento a su enfermera escolar; o
3. Si su hijo(a) no va a recibir la inmunización debido a una contraindicación médica o evidencia de inmunidad demostrada por laboratorio, usted debe darle a la enfermera escolar, una declaración firmada por un médico (puede usar la declaración que figura en el reverso de este documento),o
4. Si su hijo(a) no recibe la inmunización debido a motivos de creencias y de conciencia, usted debe darle a la enfermera escolar una declaración notarial, firmada por el padre/madre/tutor (puede usar la declaración que figura en el reverso de este documento).
C. Si usted cumple con cualquiera de los criterios de elegibilidad de Vacunas para Niños de Minnesota (Minnesota Vaccines for Children, MnVFC), puede llamar a Salud Pública del Condado de Dakota (Dakota County Public Health) (952-891-7999) para recibir vacunaciones a precio reducido (Es posible que las vacunas para niños que alcancen los criterios enumerados a continuación sean gratuitas):
· Usted no tiene seguro;
- Usted está inscripto en la Asistencia Médica de Minnesota (Minnesota Medical Assistance, MA), en Cuidados Médicos de Minnesota (Minnesota Care, MnCare) o en el Programa de Asistencia Médica Prepaga (Prepaid Medical Assistance Program, PMAP);
· Usted es un aborigen americano o nativo de Alaska o,
· Usted tiene un seguro de salud que no cubre el costo de la vacuna.
D. Presente prueba de cumplimiento de la ley de inmunización del estado, a la enfermera escolar. Llame a la enfermera escolar si tiene alguna duda respecto de las inmunizaciones para su hijo. Agradecemos su atención oportuna a este tema.
Enfermera escolar oficial del Distrito escolar ________________________________